Лечение травмы позвоночника и спинного мозга у детей

Из-за незрелости нервной системы, высокой эластичности и подвижности позвонков, значительной способности к компенсации клиническая картина травм и заболеваний позвоночника и спинного мозга у детей заметно отличается от подобной патологии у взрослых, с чем связаны трудности в диагностике и лечении. У детей очень часто возникают т.н. «неподозреваемые травмы», при которых не только отсутствует характерная для подобных травм симптоматика, но и нет признаков повреждений позвоночника и спинного мозга при проведении рентгенографии, КТ и МРТ (синдром SCIWORA – spinal cord injury without radiographic abnormality). К примеру, у детей возможно повреждение спинного мозга при отсутствии переломов позвонков, т.к. у детей раннего возраста позвоночник более растяжим, чем спинной мозг. Клинические проявления травм позвоночника и спинного мозга у детей во многом зависят от возраста, т.к. у детей младшего возраста преобладает более тяжелая травма.

Травмы позвоночника и спинного мозга у детей

Травмы позвоночника и спинного мозга могут возникнуть во время родов вследствие избыточной тракции или ротации при патологических родах. В таких случаях возникают растяжение, сдавление, разрывы и кровоизлияния в спинной мозг на различных уровнях. Чрезмерное растяжение позвоночника может привести к опусканию ствола мозга и его вклинению в большое затылочное отверстие. Результатом родовой травмы может стать разрыв спинного мозга, при этом на рентгенограмме никаких изменений обнаружить не удается. Чаще всего возникают эпидуральные и интраспинальные кровоизлияния. А вот повреждения позвоночника у новорожденных возникают очень редко, это могут быть переломы, смещения или отрывы эпифизов позвонков.

В младшем детском возрасте причиной травм позвоночника и спинного мозга обычно являются дорожно-транспортные происшествия и падения с высоты. Чаще всего страдает шейный отдел позвоночника и соответствующие сегменты спинного мозга, реже – грудной и поясничный отделы. Чаще всего возникают переломы тел и дуг позвонков, смещение тел позвонков. Типичными повреждениями позвоночника в детском возрасте являются переломы зубовидного отростка второго шейного позвонка в месте слияния ядер окостенения зуба и тела аксиса (переломоэпифизиолиз), когда зубовидный отросток смещается под углом кпереди.

Довольно часто в детском возрасте возникают повреждения позвоночника и спинного мозга без рентгенологических изменений. Стоит отметить, что восстановление функций поврежденных позвонков в тех случаях, когда они не видны на рентгенограмме, происходит очень плохо.

Аномалии развития позвоночника и спинного мозга

Тела шейных позвонков у плода состоят из двух половин (правой и левой), тела грудных и поясничных позвонков – из четырех частей (двух передних и двух задних), их слияние происходит на последних этапах внутриутробного развития. При дефектах развития нервной трубки происходит недоразвитие или полная агенезия одной или двух частей тела позвонка, вследствие чего возникают анатомические дефекты позвонка - клиновидные позвонки (при недоразвитии) и полупозвонки (при агенезии). При неслиянии между собой отдельных частей позвонков возникает спинальная дизрафия (spina bifida). Выраженность таких аномалий развития позвонков может колебаться от полной разъединенности частей тела позвонка до небольшого углубления по его поверхности. При умеренно выраженном неслиянии (на глубину не более 1/2 размера тела позвонка) образуются бабочковидные позвонки, при полном неслиянии – spina bifida totalis.

В зависимости от степени незаращения позвоночника выделяют несколько видов spina bifida:

• Скрытые незаращения позвоночника (spina bifida occulta) – неполное заращение дужек позвонков. Обычно локализуются в поясничной области. Чаще всего клинически никак не проявляются и являются «случайной находкой» при рентгенографии, КТ или МРТ.
• Открытые расщепления позвоночника (spina bifida cystica uverta) – истинные спинномозговые кистозные грыжи:
  • Оболочечная форма (менингоцеле) – расщепление позвоночника с выпячиванием в образовавшийся дефект твердой мозговой оболочки, но без вовлечения нервных структур. Костный дефект захватывает, как правило, 2-3 позвонка.
  • Корешковая форма (менингорадикулоцеле) – расщепление позвоночника с выпячиванием оболочек спинного мозга и его корешков. Костный дефект захватывает 3-5 позвонков.
  • Мозговая форма (менингомиелоцеле или менингомиелорадикулоцеле) – расщепление позвоночника с вовлечением в грыжевой мешок оболочек, спинного мозга и его корешков. Костный дефект захватывает от 3-4 до 6-8 позвонков.
  • Кистозная форма (миелоцистоцеле) – расширение конечного отдела спинного мозга за счет центрального канала спинного мозга.
  • Осложненная форма (spina bifida complicata) – сочетание одной из вышеперечисленных форм с доброкачественными опухолями спинного мозга или его оболочек.
• Расщепление позвоночника и мягких тканей с распластыванием спинного мозга (rhachischiasis posterior). Возникают на всем протяжении позвоночника или в какой-то его части.

В подавляющем большинстве случаев spina bifida располагается в задней части позвоночника и сопровождается дефектом заднего полукольца позвоночного канала. Крайне редко незаращение позвоночника возникает на переднебоковой его части, в таком случае формируются передние спинномозговые грыжи. Типичное расположение спинномозговых грыж – пояснично-крестцовый отдел позвоночника (около 90% всех случаев), грудная и шейная их локализация встречается сравнительно редко.

Опухоли позвоночника и спинного мозга у детей

Среди доброкачественных и злокачественных новообразований позвоночника и спинного мозга у детей выделяют экстрадуральные, интрадуральные, эписубдуральные и интрамедуллярные опухоли. Наиболее частая их локализация – грудной отдел позвоночника. У детей чаще всего встречаются эпендимома, холестеатома, дермоидная киста (дермоид), саркома, менингиома (арахноидэндотелиома), тератома.

Экстрадуральные опухоли (миелоидная саркома, ангиолипома, другие первичные и метастатические опухоли позвоночника) растут из тела позвонка или твердой мозговой оболочки, а также могут являться метастазами других новообразований. Обычно это быстрорастущие опухоли, разрушающие позвоночный столб, они могут спровоцировать спонтанный перелом позвоночника и повреждение спинного мозга.

Интрадуральные опухоли (менингиомы, нейрофибромы) находятся под твердой мозговой оболочкой. Это наиболее часто встречающийся вид опухолей спинного мозга.

Характерной особенностью эписубдуральных опухолей (типа «песочных часов») является расположение одной из частей в позвоночном канале, тогда как другая выходит через межпозвонковое отверстие в брюшную полость или средостение.

Интрамедуллярные опухоли (эпиндимомы, астроцитомы) поражают собственно спинной мозг и растут как по его поперечнику, так и по длиннику. У детей встречаются сравнительно редко.

Клиническая картина при опухолях позвоночника и спинного мозга зависит от локализации опухоли, ее объема и гистологического типа. К наиболее типичным клиническим проявлениям относятся боли в спине, корешковый болевой синдром (часто имитирует радикулярный синдром), изменения сухожильных рефлексов, двигательные расстройства (центральные и периферические парезы и параличи), нарушения чувствительности, нарушения функции тазовых органов.

* * *

Совместно с ведущими специалистами детской нейрохирургии мы проводим хирургическое лечение при различных травмах и повреждениях позвоночника, посттравматических заболеваниях и деформациях позвоночника, дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника. В зависимости от клинической ситуации мы выполняем различные операции: ревизию позвоночного канала, заднюю непрямую репозицию, заднебоковую декомпрессию, задний локальный корпородез, удаление костных отломков, корпородез поврежденных сегментов позвоночного столба, задний спондилолез, а также проводим стабилизацию позвоночника металлоконструкциями (в т.ч. с использованием минимально инвазивных технологий).

При расщеплениях позвоночника мы проводим операцию, заключающуюся в выделении грыжевого мешка и его ножки из окружающих тканей, вскрытии этого мешка и ревизии его содержимого. Если в полости грыжевого мешка находится спинной мозг и его корешки, то они погружаются в спинномозговой канал, грыжевой мешок иссекается, а его остатки ушиваются. Хирургическая техника выбирается в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Как показывает опыт работы, своевременная активная хирургическая тактика позволяет ликвидировать последствия повреждений позвоночника и спинного мозга, сократить сроки выздоровления и реабилитации, что позволяет вернуть ребенка к его привычному образу жизни.