Сосудистые патологии головного мозга (АВМ и аневризмы сосудов)

Наиболее распространенными сосудистыми патологиями головного мозга являются острые нарушения мозгового кровообращения – геморрагический инсульт, ишемический инсульт (инфаркт мозга), а также аневризмы сосудов, артериовенозные мальформации (АВМ) и каротидно-кавернозные (сонно-пещеристые) соустья. В нейрохирургической практике чаще всего приходится сталкиваться с такой сосудистой патологией головного мозга, как аневризмы и АВМ, т.к. наиболее эффективным (а часто и единственно возможным) методом их лечения является хирургическое вмешательство.

Аневризмы сосудов головного мозга

Аневризма представляет собой локальное выпячивание стенки артерии, имеющее вид тонкостенного мешочка (из-за этого их называют мешотчатыми аневризмами), в котором различают дно (купол), среднюю часть (тело) и шейку. Встречаются также веретенообразные (фузиформные) аневризмы – диффузное расширение артерии на значительном ее протяжении.  Мышечный слой в стенке аневризмы отсутствует, а в области дна она заметно истончена, поэтому всегда присутствует риск ее разрыва. Большинство аневризм имеет размеры в несколько миллиметров (до 1 см), однако встречаются и достаточно большие – 2-3 см, а также гигантские аневризмы – 5-6 см в диаметре.

Чаще всего аневризмы возникают на передней мозговой и передней соединительной артериях, реже – на внутренней сонной и средней мозговой артериях, достаточно редко – на артериях вертебро-базилярной системы. Достаточно часто (до 20% случаев) встречаются множественные аневризмы – на двух и более артериях.

В основе возникновения аневризм лежит врожденная неполноценность стенки артерии, возникающий вследствие нарушения структуры коллагена и эластина, значительная роль принадлежит также дегенеративным изменениям сосудистой стенки, в т.ч. и возрастным. По мере развития возрастных изменений в стенке артерии такие изменения возникают и в аневризме – она истончается, увеличивается в размерах, возрастает риск ее разрыва. К факторам, оказывающим влияние на формирование аневризмы, относятся повышенное артериальное давление, атеросклероз, курение.

В большинстве случаев «носители» аневризм головного мозга даже не подозревают об их существовании и они выявляются «случайно» при детальном исследовании сосудов головного мозга. Гигантские аневризмы могут проявляться клинической симптоматикой опухоли базальных отделов мозга, вызывать сдавление черепномозговых нервов, диэнцефальных и стволовых отделов мозга. Основные клинические проявления артериальных аневризм связаны с их разрывом и спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием.

Риск развития таких кровоизлияний относительно невысок (1-2% в год), однако он значительно возрастает при аневризмах большого размера (чем больше размеры аневризмы, тем больше риск ее разрыва). При размерах аневризмы до 5 мм риск ее разрыва составляет 2,5% в течение всей жизни, при размерах 6-10 мм аневризма разрывается в 41% случаев, если ее размер превышает 1 см, разрыв аневризмы происходит в 87% случаев. Следует также отметить, что очень высок риск повторных разрывов аневризмы, они возникают более чем у 50% пациентов, причем это может произойти как через несколько недель, так и через несколько лет: в первые 2 недели риск повторного разрыва аневризмы составляет 15-25%, в течение 6 месяцев – 50%.

Артериовенозные мальформации (АВМ)

Артериовенозная мальформация – это врожденная аномалия развития сосудов головного мозга, которая приводит к беспорядочному переплетению патологически измененных сосудов в виде клубков различной формы и размера. В АВМ чаще всего отсутствует капиллярная сеть, вследствие чего артериальная кровь сбрасывается из артериального бассейна в венозное русло, т.е. АВМ фактически представляет собой артериовенозный шунт.

Различают несколько типов сосудистых мальформаций:

• артериальная
• артериовенозная фистулезная
• артериовенозная рацемозная
• артериовенозная микромальформация
• артериовенозная кавернозная
• капиллярные телеангиоэктазия
• венозная

Поскольку в сосудистом конгломерате АВМ отсутствует капиллярная сеть, то часть крови, проходящая по этим сосудам, в тканевом обмене не участвует – происходит т.н. геморрагическое обкрадывание мозга, вызывающее стойку ишемию мозга. Это приводит к прогрессирующей атрофии мозга, развитию неврологического дефицита, психопатических расстройств, возникновению эпилептических припадков, кластерных головных болей. Однако наиболее характерной для АВМ клинической манифестацией являются кровоизлияния.

Риск возникновения кровоизлияний при АВМ составляет 1,5-3% в год, однако он увеличивается с возрастом.  Повторные кровоизлияния возникают гораздо чаще: в течение жизни они случаются у 34% больных, а среди перенесших третье – у 36%. Кровотечения из АВМ являются причиной 23% всех внутричерепных кровоизлияний у беременных и 5-12% случаев материнской смертности.

* * *

В лечении АВМ специалистами нашего отделения применяются открытые операции, эндоваскулярное вмешательство, радиохирургические методы терапии. Открытые операции по иссечению АВМ мы проводим с использованием микрохирургической техники, позволяющей удалять даже глубоко располагающиеся (в т.ч. и функционально важных областях мозга) АВМ большого размера. Из эндоваскулярных операций мы используем эмболизацию в потоке, стационарную баллон-окклюзию артерий, комбинацию временной или постоянной баллон-окклюзии с эмболизацией в потоке, суперселективную эмболизацию (тромбирование АВМ).