Лечение черепно-мозговых травм

ЧМТ (черепно-мозговая травма) – это сочетанное повреждение черепа и головного мозга, хотя возможна и тяжелая травма мозга без сопутствующего повреждения костей черепа или наоборот, перелом костей черепа может сопровождаться минимальными повреждениями головного мозга. Травма головного мозга обычно возникает в месте приложения травмирующей силы, однако очень часто возникают повреждение мозга на противоположной стороне черепа в зоне противоудара.

ЧМТ чаще всего (около 70% случаев) возникают вследствие падений с высоты собственного роста (в зимнее время на скользкой поверхности, в состоянии алкогольного опьянения и т.п.), нередки также ЧМТ в результате автомобильных аварий и дорожно-транспортных происшествий с участием пешеходов, спортивные и «криминальные» травмы и др.

Черепно-мозговая травма

К наиболее часто встречающимся признакам ЧМТ относятся утрата сознания, головная боль после прихода в сознание, ретроградная амнезия, повреждения мягких тканей головы (ссадины, раны, гематомы), кровоподтеки вокруг глаз и в заушной области, выделения из носа и ушей. При проникающей ЧМТ может возникнуть истечение цереброспинальной жидкости из места повреждения черепа.

В зависимости от степени повреждения головного мозга выделяют:

• Сотрясение головного мозга
• Ушиб головного мозга легкой, средней и тяжелой степени
• Сдавление головного мозга (внутричерепная гематома, вдавленный перелом)
• Диффузное аксональное повреждение мозга.
• Сдавление головы.

В зависимости от целостности и глубины повреждений костей черепа и головного мозга различают закрытые ЧМТ (кожные покровы головы не нарушены), открытые (имеются раны мягких тканей головы) и проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки). Выделяют также изолированную (при отсутствии внечерепных повреждений), сочетанную (с повреждением других органов и систем организма) и комбинированную (при воздействии нескольких повреждающих факторов – механического, химического, термического и др.) черепно-мозговую травму.

В зависимости от степени тяжести выделяют такие виды ЧМТ:

• Легкая: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени;
• Средней степени тяжести: ушиб головного мозга средней степени тяжести;
• Тяжелая: ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавление головного мозга.

Последствия черепно-мозговой травмы

Последствия ЧМТ – это комплекс дистрофических, дегенеративных, аутоиммунных, резорбтивных, репаративных и других патологических процессов, возникающих вследствие повреждений головного мозга и его оболочек. В зависимости от морфологических изменений в тканях головного мозга выделяют тканевые, ликвородинамические, сосудистые и сочетанные последствия ЧМТ.

Вследствие ЧМТ могут возникнуть такие ее последствия, как атрофия мозга (локальная или диффузная), арахноидит, оболочечно-мозговые рубцы, поражения черепных нервов, дефекты и деформации черепа, гидроцефалия (активная или пассивная), порэнцефалия, менингоэнцефалоцеле, ликворные кисты, хронические гигромы, ликворея ( в т.ч. и с пневмоцефалией), хронические гематомы, ишемические поражения, артериовенозные соустья, тромбоз синусов, аневризмы и др. Как показывает опыт специалистов нашего отделения, наиболее часто встречающимися последствиями ЧМТ являются хронические субдуральные гематомы и гидромы, гидроцефалия, посттравматические дефекты черепа, базальная ликворея, каротидно-кавернозные соустья.

Хронические субдуральные гематомы представляют собой инкапсулированные скопления продуктов распада крови и фибрина в субдуральном пространстве (между твердой и паутинной оболочками мозга). Их причиной могут быть даже незначительные травмы головы, в нашей практике встречались случаи, когда пациенты вообше не могли вспомнить, были ли у них удары по голове в течение ближайших месяцев. Объемы таких гематом могут быть небольшими, но встречаются и гематомы очень больших размеров, вызывающие сдавление всего полушария головного мозга.

Посттравматические дефекты черепа возникают в результате оскольчатых переломов при ЧМТ. Они могут образовываться как в месте приложения травмирующей силы, так и на некотором расстоянии от него. Такие дефекты также могут оставаться после некоторых операций по поводу ЧМТ, геморрагического инсульта и др.

Базальная ликворея – это истечение цереброспинальной жидкости из полости черепа через дефекты твердой и паутинной мозговых оболочек, а также структур основания черепа. Истечение ликвора может происходить через нос, наружный слуховой проход, через евстахиевы трубы в носоглотку, глазницу. Интенсивность ликвореи может варьировать от редких капель, едва заметных для больного, до периодически возникающего обильного выделения из носа («симптом чайника»). Не смотря на «мягкие» проявления, практически не беспокоящие больного, базальная ликворея может стать причиной тяжелых инфекционных осложнений: менингита, энцефалита, вентрикулита.

Каротидно-кавернозные сосустья – это артерио-венозные «перемычки» между сонной артерией и кавернозным синусом, через которые происходит прямой сброс крови из артериальной в венозную систему головного мозга. Такие соустья возникают вследствие разрыва разрыв стенки внутренней сонной артерии или ее ветвей во время ЧМТ, а также при разрыве аневризмы кавернозного отдела внутренней сонной артерии. В результате возникновения такого соустья увеличивается давление в кавернозном синусе, глазничных венах, а также возникает ретроградный (обратный) ток крови, что вызывает различную неврологическую симптоматику.

* * *

При хронических субдуральных гематомах мы используем малоинвазивные хирургические методики, позволяющие с помощью эндоскопического оборудования удалять их из мини-доступа (трепанационное отверстие около 1 см).

Для устранения посттравматических дефектов черепа мы применяем различные методы пластики (краниопланистики) в зависимости от их характера и размеров. Чаще всего с этой целью мы используем титановые пластины, обладающие большой прочностью, пластичностью, высокой биологической совместимостью с тканями организма и позволяющие добиться хорошего косметического результата.

При базальной ликворе мы используем различные методики хирургического закрытия ликворной фистулы и пластики основания черепа. Во время операции разрывы твердой мозговой оболочки заклеиваются, а пластика костного дефекта может быть произведена с помощью аутотрансплантатов или синтетических материалов. Подобные операции возможно выполнить с использованием малоинвазивных методик: через носовые ходы или миниинвазивным транскарниальным доступом. При трудноступных или значительных повреждениях передней черепной ямки применяются открытые хирургические вмешательства.

Для устранения каротидно-кавернозных соустий мы чаще всего применяем методы малоинвазивной эндоваскулярной хирургии, однако в некоторых случаях для того, чтобы выключить такие соустья из системы кровообращения головного мозга, приходится идти на открытые операции.